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募集停止です。 ☆めいちゃん写真ページへ☆ めいちゃん情報 仮名 めいちゃん 保護日 2010年５月26日 保護場所 志賀町 推定誕生月 2010年５月 毛色と性別 白鯖・女のコ 身体的特徴 白毛にポイント鯖模様。 性格 元気いっぱい、甘えんぼう。 保護経緯 3匹で捨てられて、保健所に持ち込まれる寸前で保護いたしました。 健康状態 慢性鼻炎があります 寄生虫駆除予防 済 ３種混合ワクチン 済（接種日：2010/08/20） 不妊手術 確認中――未・済 エイズ白血病検査 未実施 猫福ブログ・関連記事 ※リンク対応：PCのみ※ 2010年11月08日： ■ただいま通院中 2010年10月16日： ■めいちゃんのあくび （ハクくんの近況含む） 2010年08月20日： ■ワクチン接種 2010年07月16日： ■通院、入院そして… 2010年06月29日： ■めいちゃん 2010年06月27日： ■めいちゃん骨折？ 2010年06月21日： ■こにゃんず 2010年05月28日： ■こにゃんず 2010年05月26日： ■こにゃんず
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2011年08月：『ルキちゃん（白黒ハチワレ・♀）』 ☆×ページ作成中×ルキちゃん写真ページへ☆ ルキちゃん情報 仮名 ルキちゃん 保護日 2011年 保護場所 某ホームセンター。 誕生月 2011年07月 毛色と性別 白黒ハチワレ・女のコ 身体的特徴 くりくりの大きな瞳。長いしっぽの先っぽが野草のゼンマイのようにクルクルでキュート！ 性格 兄弟の中ではひときわ体の小さな子ですが、元気いっぱいの生きのいい活発な子です。 保護経緯 石川県のあるホームセンターに、段ボール箱に入れられ、きょうだい５頭まとめて捨てられていたのを保護しました。 健康状態 健康優良児！良く食べ、いいうんちをしています。 寄生虫駆除予防 レボリューション投与済み。 ３種混合ワクチン 初年度２回済み。 不妊手術 未 エイズ白血病検査 未実施 猫福ブログ・関連記事 ※リンク対応：PCのみ※ 2011年09月2日： ■白黒グレーの子猫、きょうだい５頭新規保護、里親募集！
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11月8日、12日に RCT を読む勉強会をしました。 8日は、ほとんどの参加者がはじめての方ばかりなので、RCT を読みきるのが目標でした＾＾ チューターは解説しすぎてはいけないのですが、ついつい解説しがちになってしまいました。 終わった後で、『臨床試験を見るのも嫌だったのが、ましになった～』という 参加者のご意見がありました。 「英語、難しい臨床試験用語、統計」・・・論文を避けたい気持ちは、皆一緒ですね。 慣れられるまで、参加してくださるといいなぁ～。 12日は2回目以上の参加者が多く、グループワークらしい雰囲気が出てきました。 1人では片言のような解説でも、数珠繋ぎになって文殊の知恵に換わって、 ITT 解析の解説がちゃんとできあがっていて、素敵な雰囲気 ～☆ テーマに使った RCT は、CHARISMA study 。 先月の狭心症の講演会でも、CHARISMA study について、詳しく解説がありました。 講師の解説と読んだ後の印象がかなり違う・・・そんな声も聞かれました＾＾ 自分たちでちゃんと読んだからこそ、得られた印象 ～☆ Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. Bhatt DL et al for the CHARISMA investigators N Engl J Med. 2006; 354 1706-17. アテローム性血栓イベント高リスク患者において、心血管イベント抑制効果と安全性を clopidogrel＋aspirin の併用投与と aspirin 単独投与とで比較しています。 対象患者が、症候性と無症候性という異なる2つの患者集団が登録されています。 症候性患者は、血管イベント（心筋梗塞、脳卒中、一過性脳虚血発作、症候性末梢動脈疾患、 または冠動脈血行再建術）の既往歴のある患者、無症候性患者は、複数のリスク因子を有する 血管イベントリスクのある患者。 論文のPECOは以下。 P 45歳以上15,603例。 次のうち1つに該当するもの：アテローム性血栓症のマルチプルリスクファクター*；冠動脈疾患； 脳血管疾患；症候性末梢動脈疾患。 * 糖尿病，糖尿病性腎症，足関節/上腕血圧比（ABI）＜0.9，非症候性頸動脈閉塞（≧70%）， 1つ以上の頸動脈プラークなど。 ※ 除外基準：長期経口抗血栓薬or cox2阻害薬以外のNSAIDsを服用例、担当医がclopidogrel適応 （ACS）と判断した例、施術後clopidogrel投与が必要な血行再建術予定例。 E aspirin 75-162mg ＋ clopidogrel 75mg C aspirin 75-162mg ＋ placebo O 1次エンドポイントは、初発のMI＋stroke＋CVD死（出血含む）、 2次エンドポイントは、1次エンドポイント＋不安定狭心症による入院＋一過性脳虚血発作＋血行再建術、 その他エンドポイントは、総死亡 or CVD 死、 安全性のエンドポイントは、重篤な出血例（GUSTO定義による致死性出血や頭蓋内出血もしくは 血行動態の悪化）、中等度出血例（重症を除く） 内的妥当性は、RCT、ITT解析、他施設、double-blind ・・・とりあえずOK。 脱落は、中止率が clopidogrel＋aspirin群20.4％、aspirin単独群 18.2％（p＜0.001）。 うち有害イベントによる中止例は4.8％ vs 4.9％。（P=0.67）。 抗血栓療法なので、脱落も中止もある程度は想定されますね。 sample size は計算されていますが、1次エンドポイントに有意差がないので、 不十分な可能性はあるものの、これ以上のsample size で有意差が出ても、 その意味は重要で無い可能性が高いと思われます。 Funding ・・・ Sanofi-Aventis and Bristol-Myers Squibb・・・データ集めとエントリー担当。 主な結果とその解釈は以下。 1次エンドポイントは、両投与群で同等。 （イベント発生率は、clopidogrel＋aspirin 群6.8％ vs aspirin 群7.3％、P＝0.22）。 中等度出血リスクが、clopidogrel＋aspirin 群では、有意に増加（2.1％対1.3％、P＜0.001）、 重度出血リスクも増加（1.7％対1.3％、P＝0.09） サブ解析で、症候性患者では、2剤併用抗血小板療法群において、 aspirin 群より1次エンドポイントが有意に減少した（6.9％対7.9％、P＝0.046）。 対照的に、無症候性患者では、2剤併用抗血小板療法群において、1次エンドポイントの有意ではない増加 （6.6％対5.5％、P＝0.20） と死亡率の上昇（5.4％対3.8％、P＝0.04）が認められた。 サブ解析の偶然の可能性と予期せぬ交絡因子を考慮して、慎重に解釈する必要があるのでしょうね。 ○ CHARISMA study では、無症候性患者の一次予防に使用される aspirin に、clopidogrelを 併用すべきでないことは示唆された。 ○ 一部の症候性患者において、長期間にわたる2剤併用抗血小板療法から効果が得られる可能性が示唆されたが、 症候性患者における、2剤併用抗血小板療法に関連する主要イベントの1.0％の絶対減少率が、 中等度の出血リスクの0.8％の増加より重要であるかどうかについても、ある程度考慮する必要がある。 時間がなかったのですが、適用についても考えてみました。 1．論文で検討された治療法・予防法・診断法の効果は大きいか？ → 既に心血管疾患を有する、または危険因子を有すると定義された心血管系の高リスクの人を対象とした CHARISMA study では、治療効果はそれほど顕著ではなかった。 2．副作用（害）は小さいか？ 平均28ヵ月間治療を行った1000例につき5件の心血管イベントが回避され、3件の大量出血が引き起こされると 予測された。 clopidogrel＋aspirin 群では、中等度の出血リスクが有意に増加し（2.1％対1.3％、P＜0.001）、 有意ではないが重度の出血リスクも増加した（1.7％対1.3％、P＝0.09）。 さらに、症候性患者における、2剤併用抗血小板療法に関連する1次イベントの1.0％の絶対減少率が、 中等度の出血リスクの0.8％の増加より重要であるかどうかについても、考慮する必要がありそう。 3．その論文で検討された治療法・予防法・診断法のコストは小さいか？ Clopidogrel 薬価 279.40 円 Baiaspirin 100mg 薬価 6.1円 CHARISMA study から、血管リスク因子を有する無症候性患者においては、2剤併用抗血小板療法は効果がなく、 使用すべきではないため、不必要に高価な Clopidogrel の aspirin への追加は避けるべきということでしょうか。 4．目の前の患者は論文の患者と似ているか？ CHARISMA study には、症候性と無症候性という異なる2つの患者集団が登録された。 症候性患者は、血管イベント（心筋梗塞、脳卒中、一過性脳虚血発作、症候性末梢動脈疾患、 または冠動脈血行再建術）の既往歴のある患者、無症候性患者は、 複数のリスク因子を有する血管イベントリスクのある患者であった。 → よくある症例と考える。 5．論文で用いられているものと同じ治療法・予防法・診断法が可能か？ 添付文書状の効能は、以下。 『急性冠症候群、虚血性脳血管障害＜心原性脳塞栓症を除く＞後の再発抑制、非ST上昇心筋梗塞、不安定狭心症』 本試験での使用対象者は保険適応でない。 6．論文で検討されている outcomeｍ には、目の前の患者の信の outcome が含まれているか？ 含まれていると思われる。 この部分、薬剤師だけの勉強会では、判断が難しいですね。 7．他に知りたいことはないか？ 現状で使用中の aspirin は、心血管疾患の人に対する選択的予防薬としての抗血小板薬であるが、 心血管疾患に対して高リスクの人における抗血小板療法による予防は、それ自体としては満足のいくものではない。 （イベント発症率は CHARISMA study の aspirin 群で率3.1%/年） aspirin に抗血小板薬を追加することによって、心血管疾患の高リスクの人ならびに既に 心血管疾患確定されている人に対して、追加的利益が得られる可能性があるため行われた試験であるが、 CHARISMA study では、心血管イベントへのリスクの高い患者が対象であり、その対象者は漠然としており、 幅を広すげている？ 対象者をもう少し絞った情報がほしい。 → CURE studyも確認！ CURE studyに登録されていた患者は非ST上昇型急性冠症候。 clopidogrel＋aspirin 併用は、aspirin 併用と比較して 心血管イベントのリスクが低く（OR：0.87、95％CI0.81～0.94；P 0.01）、 また大量出血リスクが高かった（OR1.34、95％CI1.14～1.57；P 0.01）。 非ST上昇型急性冠症候群患者に限定したCURE study では、 平均9ヵ月間治療を行った患者1000例に対して23件のイベントが回避され、10件の大量出血が引き起こされると予測され、 治療利益の明らかなエビデンスがみられた。 既に心血管疾患を有する、または危険因子を有すると定義された心血管系の高リスクの人を対象としたCHARISMA study では、 治療効果はそれほど顕著ではなく、偶然の範疇であった。 平均28ヵ月間治療を行った1000例につき5件の心血管イベントが回避され、3件の大量出血が引き起こされると予測された。 （参考） 心血管疾患予防のためのクロピドグレルとアスピリン併用とアスピリン単独との比較(2007 issue 3, -) Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular disease. Citation：Keller TT, Squizzato A, Middeldorp S. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. CD005158. DOI 10.1002/14651858.CD005158.pub2. 心イベント発症を予防するためのクロピドグレルとアスピリン併用が推奨される対象患者について の今後の情報を注意深く見守りたいと思います。 ヾ(* - *)
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パンサーガール（ＤＭ４） 通常モンスター 星６/（地属性）/獣戦士族/攻1950/守1700 ガール 上級モンスター 地属性 獣戦士族
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#blognavi 今日は広島の原爆の日だったのね(^^; 今朝ラジオをつけたら秋葉氏が何か言ってたから…(笑 ちゃんと原爆が落ちた時間にサイレンとか鳴るんじゃね(笑 ってかいい加減原爆の日のセレモニー(?)は縮小or取りやめにしてもいいんじゃない? いくらなんでも故人なら60回忌とかしないし… って言うと"エセ平和主義者"とかの類の人らに叩かれるんだろうが(^^; 久間さんも"しょうがない"とか言っちゃったもんだからそんな人らに叩かれて"しょうがなく"止めちゃったし(笑 ってなことを考えると癌だの白血病だの言ってるけど被曝者ってのは案外非被曝者よりも元気なんじゃないかな? と思ったりもするんですが(^^ カテゴリ [-] - trackback- 2007年08月06日 22 11 30 名前 コメント #blognavi
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募集停止です。 ☆こすもちゃん写真ページへ☆ こすもちゃん情報 仮名 こすもちゃん 保護日 2011/01/14 保護場所 羽咋市 推定誕生月 2010/10月中旬 毛色と性別 サビ猫・女のコ 身体的特徴 尻尾形状・瞳の色・アイライン等 性格 幸せを呼ぶと言われる『サビ』猫の、可愛い女の子です。保護当時、人慣れしていませんでしたが、 徐々に慣れ、ゴロゴロ言うようになりました。 保護経緯 石川県のホームセンターにふざけた貼り紙付きで捨てられていました。 健康状態 元気です。 寄生虫駆除予防 駆除薬 投与中 ３種混合ワクチン １回目・済（接種日：？） 不妊手術 未 エイズ白血病検査 未実施 猫福ブログ・関連記事 ※リンク対応：PCのみ※ 2011年02月25日： ■こすもちゃんのご飯 2011年01月27日： ■こすもちゃんゴロゴロです。 2011年01月21日： ■こすもちゃん 2011年01月14日： ■今日は…
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lightboxプラグインエラー ご指定のファイルがありません。アップロード済みのファイル名を指定してください。○年○月：『○名前（毛色・♂♀）』 imageプラグインエラー ご指定のURLはサポートしていません。png, jpg, gif などの画像URLを指定してください。 imageプラグインエラー ご指定のURLはサポートしていません。png, jpg, gif などの画像URLを指定してください。 ☆○ちゃん写真ページへ☆ ○ちゃん情報 仮名 保護日 保護場所 推定誕生月 年月上旬中旬下旬 毛色と性別 毛色・男のコ 女のコ 身体的特徴 尻尾形状・瞳の色・アイライン等 性格 保護経緯 健康状態 保護時～掲載時の経過状態等 寄生虫駆除予防 未・済（内容） ３種混合ワクチン 未・済（接種日：） 不妊手術 未・済 エイズ白血病検査 未実施・陽性・陰性 猫福ブログ・関連記事 ※リンク対応：PCのみ※ 年月日：題名
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争覇新目録 薬師 活現治療 目録 良薬之書・伍 必要気合 840 必要アイテム 水 ウェイト 5 効果時間 発動準備 あり 使用場所 戦闘専用 効果 生命力を回復すると同時に生命力を継続回復状態にする 特徴 その他情報 つまりは救護＋活身ですかｗ 医術って一体… -- のらねずみ 準備じゃなかったっけ？今確認にいけないけど あと活身効果は3ﾀｰﾝくらい -- ぽっぽ 準備ありです。詠唱４で省略出来ます。回復量は治療４くらいです。 -- あと自分では検証してないのですが、活の効果は活１程度だそうです。 -- 活３〜４を上書きしないのなら単体４の代わりになりますね、致命くらった場合に同時に治せるのは盾から見たら素敵な事かと思います -- 活１の効果であるなら、呪いはともかく致命傷は相殺出来ないと思いますが、どうなんでしょうね？ -- 致命傷状態で活現治療を受けたら生命減少状態が生命継続回復状態になりました。 -- 鎧鍛治屋 致命傷は活身効果のある技能なら何であれ一時的に無効化できます。速活１でも大丈夫、また滅却中も減らない。ただし致命傷自体を治せるわけではないので、活効果が消えた時点で再び減り始める。治療しつつ致命傷に呪いに対処できる点でこの技能は便利そうですね。 -- ありゃそでしたか…。入魂すら無かった大昔に活１、２で致命傷止まらなかった経験してたので＾＾； 魅力で効果上がってるのかな？何にしろ混乱を招くコメント失礼しました (_ _) -- あれ・・？私も即活１や活３あたりだと呪い状態だったような； -- しがない神通｡｡ ちなみに武士やってて滅却でも減少状態のままの時もあります・・ -- しがない神通｡｡ 滅却については検証不十分なのではっきりとは言えませんが、最近やってて速活１や活身３で致命傷に上乗せできなかったことはありません。ステータスの問題かもしれませんね。受け手の魅力かな？ 武士も薬師もレベル６０での話なので、レベル低いと致命傷が上回るかもしれません。 -- 『呪いと活身は相互上書き』『致命傷・結界による継続回復・活身 はそれぞれ別軸で作用』。例えば致命傷に活身をかけて見た目回復状態になったとしても本来の回復速度ではありませんし、逆に減少したままだったとしてもその速度は活身の効果時間内は抑えられています。 -- ちなみに稀なケースですが…昔、神の加護・壱の上からネズミの毒針を喰らって、生命が増えも減りもしない状態になったことがありました -- 名前 コメント
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向精神薬・抗うつ剤・精神安定剤 薬一覧表及び感想へ 抗不安薬へ #menu コントール（抗不安薬） コントール（抗不安薬） [#q768e9bf] コントール(抗不安薬)の感想、口コミ [#cfde2e5c] 概要 [#xc0d7348] 副作用 [#f3a9e0f4] コントール(抗不安薬)の感想、口コミ べっ、べつにアンタのためじゃないんだからね！(人･ω･)★ http //l7i7.com/ -- わかりません (2012-02-03 03 24 21) 名前 コメント （この薬の感想・体験・口コミ情報を書き込んでください） クロルジアゼポキシド (Chlordiazepoxide) 、はベンゾジアゼピン系の抗不安薬で、1950年代半ばにポーランド系ユダヤ人化学者のレオ・スターンバックによって見出され、1957年にはスイスのロシュ社より発売が開始された。日本では1961年3月に武田薬品工業、山之内製薬（現 アステラス製薬）からコントール、バランス、1978年4月には鶴原製薬、東洋ファルマーからコンスーン、リサチーフの販売名でそれぞれ販売が開始された。尚、各社の製剤は全て先発医薬品扱いである。 概要 適応は次の通りである。 神経症における不安・緊張・抑うつ うつ病における不安・緊張 心身症（胃・十二指腸潰瘍、高血圧症）における身体症候並びに不安・緊張・抑うつ 通常成人には20〜60mg、小児には10〜20mgを分割経口投与する。用法用量は年齢、症状により適宜増減する。 クロルジアゼポキシドは一般的なベンゾジアゼピン系薬剤と同様に、鎮静、抗不安、抗痙攣および筋弛緩作用を有する。また、自律神経安定化作用、抗ストレス作用がある。健常成人100mg経口投与時では、凡そ4時間後に血中濃度が最高に達した後、徐々に下降する。ベンゾジアゼピン系抗不安薬の中では長時間作用型に分類される。作用機序は、他の多くのベンゾジアゼピン系薬剤と同様、GABAA受容体に作用することによる。 ベンゾジアゼピン系の薬剤に過敏症の既往歴のある患者、急性狭隅角緑内障、重症筋無力症の患者には禁忌である。 アルコール、中枢神経抑制剤、モノアミン酸化酵素阻害薬、塩酸マプロチリン、ダントロレンナトリウムとは併用に注意が必要である。 副作用 よく見られる副作用は眠気、ふらつき、眩暈、頭痛、倦怠感等である。まれに黄疸が出たり、血液、循環器、消化器、皮膚等の異常が見られる。重大な副作用は、依存性、刺激興奮、錯乱、呼吸抑制等がある。アルコールとの併用（飲酒）は中枢神経抑制作用が増強される、副作用が増幅される等の悪影響があるため、併用は避けるべきである。 "http //ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%AF%E3%83%AD%E3%83%AB%E3%82%B8%E3%82%A2%E3%82%BC%E3%83%9D%E3%82%AD%E3%82%B7%E3%83%89" より作成 コントール、バランス(Wikipedia)より 神経症克服法・治療法・心理療法一覧 案内ページへ 神経症治療法・克服法口コミ・感想TOP PAGEへ
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「不眠症は睡眠の障害に加えて日中の活動性の低下がみられるもの」とされていますが、 困っている方が多いのも実際。そして、薬剤師もよく出くわす症例。 しかも、睡眠不足は生活習慣病に影響を及ぼす可能性も示されているようです。 そこで、不眠症について、不眠を引き起こす疾患の病態とその治療について、まとめてみました。 特に、不眠の治療に関しては、薬物治療だけでなく睡眠衛生の指導も重要とされているようですので、 生活習慣の改善にも焦点を当ててみたいとい思います。● 不眠症の定義 ・米国国国立衛生研究所（NIH） 1983年の定義： 「不眠症は原発性障害ではなく症状である」 治療の基本方針：「睡眠薬は短期間のみ原則使用」 2005年の定義： 「不眠症は障害（症候群）であり、他の疾患と合併することも多い」 治療の基本方針：「睡眠薬の使用による不眠症の改善は他の疾患の改善につながる場合がある」● 睡眠不足は健康上、問題？・良質であれば5～6時間睡眠で良いと考える人も多いが、睡眠不足は健康上大きな問題を生じる 可能性があることが明らかになっている。 ・ 睡眠不足の重要性は医療でも十分に認識されていない。 ・1980年にBreslow and Enstrom の「7つの健康習慣」ですでに、睡眠衛生について記述あり。 ①タバコは吸わない ②定期的に運動する ③飲酒は適度かしないか ④1日7-8時間睡眠を守る ⑤適正体重を保つ ⑥朝食は食べる⑦間食はしない ※ 「1日7-8時間睡眠を守る」に関しては、7つの習慣を守った対象者に比べて、 3つ以下しか守らなかった対象者は、9.5年後の死亡率が43%有意に減少したため ・日本でも1960年代までは22時までに入床割合は約70%。 2005年は約20%（平均睡眠時間約7時間20分） ・子供の睡眠時間の減少も、親の睡眠時間の減少が大きな影響を与えている。 ・昔は3才児の90%が22時までに入眠、現在では約半分以下、5%は24時以降も起きている。 ⇒ 供の睡眠不足はキレル子供や神経発達障害に影響する可能性あり？ ・ 1960-90年代の動物の断眠実験によると、一般的に動物では食べても体重が減少し、感染症を 起こして死ぬ。ラットの長期間断眠実験でも海馬の萎縮が報告されている。 ・ヒトの断眠実験（ギネスブックに断眠時間で挑戦した高校生）の研究 11日間バイタルサインと脳波を測定した結果、生命的には問題なし。 72時間を越えると、健康な人でも幻覚や性格の変化など精神的変調を生じる。 （精神的な変調は可逆的で眠ると回復） ・ 睡眠不足と糖代謝の関連について Spiegel KらLancet.1999 Oct 23;354(9188) 1435-9. （対象） 若い健常者 （方法）各6晩、4時間睡眠時間→その後12時間睡眠。5日目に経静脈糖負荷試験を行った （結果）ブドウ糖消失係数は睡眠時間制限時には睡眠が十分な時に比べ40％↓。 （考察）インスリン非依存性の糖利用能の30-40％↓、血糖上昇時の追加インスリン分泌30％ ↓ が推測された。睡眠不足が自律神経系のバランス、生体ホルモン分泌の悪化を生じ、 短期間に耐糖能障害を引き起こす可能性が示唆された。 ・以上のような耐糖能障害が原因と考えられる生活習慣病の悪化や、加齢性の変化の促進の 可能性を疑う報告が多数ある。 Ayas NT, et al. Arch Intern Med2003 睡眠時間と虚血性心疾患 Nurses’Health Study（ハーバード大学公衆衛生学部が1976年に始めた）では、 45-65歳の健康女性を対象に睡眠時間と虚血性心疾患の関連について調べた。 8時間睡眠群に比べて5時間以下睡眠群は虚血性心疾患が有意に多い （Odds比1.39 95%CI 1.05-1.84）。Cappuccino FP, et al. Hypertension2007 睡眠時間と高血圧Gangwisch JE, et al. Hypertension2006 睡眠時間と高血圧 Ferrie JE, et al. Sleep2007 睡眠時間と死亡率Gangwisch JE, et Sleep2005 睡眠時間と肥満（体重 or BMI） Gangwisch JE, et al. Sleep2007 睡眠時間と糖尿病 Hasler G, et al. Sleep2004 睡眠時間と青年の肥満 Patel SR, et. al. Sleep2004 睡眠時間と女性の死亡率 Taheri S, et al. PloS Med2004 睡眠時間と食欲抑制(レプチン)増進因子(グレリン)・・・過食？ SpiegelらAnn Intern Med 2004 ：睡眠時間と食欲抑制(レプチン)増進因子(グレリン) Yaggi HKらDiatets care 2006：睡眠時間と糖尿病の発症率・・・7時間睡眠を底辺にU字型カーブを描いた Tasali E, et al. PNAS2008 睡眠構築と糖尿病 Hall MH, et al. Sleep2008 睡眠時間とメタボリックシンドローム Kripke D.F らArch.Gen. Psychiatry2002 ：睡眠時間と死亡率 いずれの報告も適正な睡眠時間があり、短時間の睡眠では病態が悪化する。 短時間睡眠を対象としているため、不眠症に適用できるかは？ ・ 不眠症は短時間睡眠者と同じではない。 ・ 不眠症患者は眠れないと訴えても、家族は眠っていると指摘することも多い。 “覚醒と睡眠”のサイクルで成り立つ睡眠を、慢性不眠症患者は「覚醒」に注目し、 「睡眠」を過少評価（睡眠状態誤認）する傾向あり。 ・不眠症に関するChien-Shan Community cardiovascular Cohort study Chien KLらSleep 2010 （対象）台湾の地域住民35歳以上3430名 （方法）ライフスタイルと睡眠習慣に関する質問表に回答 睡眠時間か不眠の重症度と、心血管イベントか全死亡リスクとの関連性を15.9年調査。 （結果）不眠の頻度が増す毎に心血管イベントも全死亡とも段階的に増え、 ほぼ毎日不眠の対象者では有意な増加を示した ・生活習慣病治療のために睡眠薬による治療介入が有効かは？ ・不眠症は苦痛で困っている患者が多く、その発症原因は不明であることが多いので、睡眠薬で対応。 ● 不眠の原因と治療 ・ 不眠症発症の主な原因： 原発性睡眠関連疾患（二次性不眠）・・・原因疾患を治療することが重要 何らかの身体疾患によって起こる不眠症 加齢に多要因が加わった不眠症 Ⅰ原発性睡眠関連疾患（二次性不眠）・ 主に、睡眠時無呼吸症候群（SAS：sleep apnea syndrome）と（Restless legs syndrome：RLS）。 ・ SASは生活習慣病の一つ、有病率は成人男性3～4%、女性1%。 ・ 睡眠ポリグラフ(PSG：polysomnography)施行後に、それぞれ1時間あたりの無呼吸(Apnea)と 低呼吸(Hypopnea)を足した無呼吸低呼吸指数（AHI：Apnea-Hypopnea-Index）≧5回でSASと診断。 ・ この診断基準は精度が悪く成人男性では3～4割が該当するが、AHI≧30回になれば治療対象。 ・ SASの最も多い症状は昼間の眠気。 夜間のみ尿量が増えてトイレ回数が増える夜間頻尿の訴えあり （昼間は正常）。 ・ SASの多くは上部気道の閉塞による閉塞型睡眠時無呼吸症候群(OSAS：Obstructive SAS)。 心血管系疾患の合併が問題になっている。 →睡眠時無呼吸の症状と関連する生活習慣病 ・ 重症OSASでは睡眠中に低酸素血症・ 低酸素後の酸素化（reoxygeneration）・ 高二酸化炭素血症・短期覚醒・睡眠（量）不足・ 睡眠構築（睡眠の質）の悪化を来たす。 ・ この夜間低酸素発作時には、交感神経活動性亢進・血管内皮機能障害・脈管系への酸化ストレス・ 炎症や凝固亢進・代謝異常などが起こり、これらが複合的に関与して“non-dipper型”の 夜間高血圧や早朝高血圧を引き起こす。 ・ 若年者の高血圧ではOSASが原因であることが多く、その治療は重要。 ・ OSASと高血圧との関連について 、Peppard PEらNEJM 2000 （対象）ウイスコンシン睡眠コホート研究参加者のうち709例 （方法）4年間の睡眠時呼吸障害・血圧・体質および健康歴を調査 （結果）高血圧発症の補正Odds比は、AHI＝0群に比べて、0.1＜AHI＜4.9群で1.42倍、 5.0＜AHI＜14.9群で2.03倍、AHI≧15群で2.89倍といずれも有意に上昇。 ・ OSASと心血管疾患率との関連について、Marin JMらLANCET 2005 （対象） PSG施行で分けた無治療の重症(AHI＞30)群、軽～中等症(5＜AHI＜30)群、 いびき症(AHI＜5)群、 経鼻陽圧気道換気療法施行の重症群、 重症例と年齢・肥満度を一致させた健常群 （方法）約12年間追跡し、新規心臓血管イベント発症累積数を観察した （結果）重症OSAS群では非OSAS郡に比べて、致死的心血管イベントも非致死的心血管イベントも、 ともに発症リスクが有意に高い。 ここでも、若年者でOSASの影響がみられ、65歳以上ではみられなかった。 ・ その他OSASとの関連の可能性が報告されている主な疾患： うっ血性心不全（収縮機能障害・拡張機能障害） 不整脈（徐脈・房室ブロック・心房細動） 虚血性心疾患（冠動脈疾患・心筋梗塞・夜間ＳＴ低下・夜間狭心症） 脳血管障害 ・ レストレスレッグズ症候群（Restless legs syndrome：RLS）RLSでは非常に重症な不眠症。 ・ 軽症者では睡眠薬で改善することも多いが、重症ではほぼ効果がない。 ・ 診断基準は ①不快な感覚をもつじっとしていられない強い衝動（Urge to move）が主として下肢に出現 ②安静時あるいは休息時に出現および悪化 ③動かすと軽減 ④夕方および夜間にかけて悪化である。 ・ RLSの診断には以上4つの条件全てを満たすことが必要だが、診断困難な症例も増えている。 ・ RLSの治療にはプラミペキソール塩酸塩水和物やロピニノール塩酸塩水和物（本邦適用外）など。 ・ プラミペキソール塩酸塩水和物はパーキンソン病標準使用量の1/10 (0.125mg)から開始し漸増。 服用初期に認められた効果が持続せずに、症状が重症化するaugmentationを防ぐため ・ RLSの症状が定刻に開始するため、服用時刻は症状開始時刻前後に設定。 ・ 若年者や子供では鉄不足が原因でRLSを発症。 ・ 血清フェリチン値が基準値以内の50 ng/mL程度でもRLSは症状がでる。 鉄剤が著効することが多く、海外では鉄の吸収を補うとされるV.Cの同時服用を奨める記載もみられる。 ・ クロナゼパム、ガバペンチン、カルバマゼピン、コデインリン酸塩水和物、安定剤などが有効である場合もある。 Ⅱ 加齢に多要因が加わった不眠症 ・ 不眠症は加齢による量と質の変化が関わっている。 ・ 体力的に元気な高齢者は睡眠も若い頃の量と質を求める傾向にある。 ・ 一般に深い睡眠は約40歳から徐々に減るため、高齢者の睡眠の量的質的up を図るのは難しい。 ・ 睡眠の量的質的変化は、患者が記録した睡眠日誌（総臥床時間と睡眠時間を記入）から、 睡眠効率（＝総睡眠時間/総臥床時間×100%）や行動環境的な要因を確認。 ・ 一般に不眠症では総臥床時間の延長による睡眠効率の低下例が多い。 ・ 睡眠効率≧80%を目指して、患者に総臥床時間を減らすように提案すると、 逆に患者から総睡眠時間の 延長を望まれるが、納得していただくよう指導を続ける。 ・ 昼寝が不眠の原因になっている時は昼寝の中止も提案する。 ・短時間の昼寝の有用性については 20分以下の昼寝は心筋梗塞の発生を抑制（Campos Silesら2000） 男性勤労者の昼寝は心疾患の死亡率を有意に低下(Naskaら2007) １時間未満の昼寝はアルツハイマー病を60％発症抑制し30分以下の昼寝は84％抑制 （Asadaら, 2000) ・ 長時間の昼寝の影響については １時間以上の昼寝は死亡率が2倍以上上昇（Bursztynら2002） 45分以上の昼寝は心筋梗塞になりやすい（Campos Silesら 2000） １時間以上の昼寝はアルツハイマー病になりやすい（Asadaら2000） ● 不眠症の薬物療法 ・ 実際の不眠症の治療にあたってはその原因を鑑別。 ・まず。非薬物療法（睡眠衛生、認知行動療法） ・ 改善しないか早急な改善が必要な場合は薬物療法へ ・ 睡眠薬に対する恐怖感や認知症になるなどの誤認や不安や抵抗感が強い。 → 薬物療法が必要な場合が多いので、適切な情報提供と不安を軽減するような指導を ・ 適切な薬剤の選択（第一選択は超短時間、非BZ系睡眠薬orラメルテオン） ・ 最小有効量や適切な服用時間の設定 ・ 短期間の服用期間（状況に応じて3-4週以内か1ヶ月以上、–軽症であれば、間歇的に服用） ・ 常に再評価と再調整して処方することが大切 Ⅰベンゾジアゼピン（BZ）系・非BZ系睡眠薬 ・バルビツー系睡眠薬の後登場したBZ系睡眠薬では過量服用でも非致死的で使いやすい。 ・ 弱いながらも耐性・習慣性・依存性あり。 ・ 服用継続（3週間程度）後に中止すると、反跳性不眠が起こり、特にこれが問題！ ・ 薬理学的なActions（催眠・抗不安・筋弛緩・抗けいれん）とSide effects（鎮静•前向性健忘•ふらつき や転倒・呼吸抑制•耐性や依存や乱用）が切り離せないが、非BZ系やGABA-A受容体のω1受容体 選択性睡眠薬では、これらの副作用は幾分軽減。 ・ 「BZ系・非BZ系睡眠薬の使用が転倒・骨折のリスクを増やす」という報告があり懸念されている。 短時間型・長時間作用型のBZ系薬剤の転倒リスクは小さいながら増加（Morin CMらJAMA 1999） RCTにおいてBZ系などの向精神薬の減量で転倒の相対リスク↓（Campbell AJらJ Am Geriatr Soc 1999） 高齢者における長時間作用型の睡眠薬が有害な転倒や大腿部頸部骨折リスクを有意↑ （Ray WAらNEJM 1987、Cameron AMらAm J Epidemiol 1997、Kelly KDらAge Ageing 2003） 高齢者においてzolpidemの転倒リスクは他のBZ系薬剤と同等に増加（Wang PSらJ Am Geratr Soc 2001） ・ 逆に、「BZ系・非BZ系睡眠薬の使用が転倒・骨折のリスクを増やさない」という報告 BZ系睡眠薬の影響よりも年齢・視力障害・聴力障害・体重減少や栄養障害が転倒および 大腿骨頸部骨折のリスクに影響する（Pierfitte CらBJM 2001） 老健施設において未治療の不眠が日中の眠気・認知障害や精神運動の能力の低下を引き起こし 転倒・骨折のリスクとなる（Avidan AYらJ Am Geriatr Soc 2005） ・ 睡眠薬と転倒骨折の関連性に一致した結論は出ていない ・ 転倒骨折しそうな患者への睡眠薬の投薬は注意を要する。 ・ zopicloneでは、ふらつきと転倒は高齢者では血中濃度の影響（腎・肝機能差による代謝能の影響） が関連（村崎ら2001）。 → BZ系・非BZ系睡眠薬の添付文書上の血中濃度半減期は目安 → 睡眠薬の薬物動態に関する報告が非常に乏しいのが現状。 Ⅱメラトニン受容体作動制の薬について ・ メラトニンはサーカディアンリズム（概日リズム：１日＞24時間周期）を1日24時間に調節する 体内時計を担う分子の一つとされている（他の体内分子・光・社会的因子によっても調節）。 ・ 日中明るい時にはメラトニンはほとんど分泌されないが、夕方以降暗くなってくると分泌量が増える。 ・ メラトニンの夜間血中濃度は加齢により減る。 ・ 睡眠・覚醒のメカニズムはバランスにより成り立っていて、通常は、覚醒の持続が睡眠を促す。 → BZ系・非BZ系睡眠薬や抗ヒスタミン剤やアルコールは、覚醒を抑制し睡眠を促す。 → メラトニンはバランスの支点を調節。 ・ メラトニンの催眠作用は時刻依存性で、生理的分泌量の少ない人ほど効果がある（Legerら, 2004）。 ・ サプリメントのメラトニンの有効性については、相反する報告。 催眠作用として効果がなかった（Buscemiら, 2006) 生理的分泌量の少ない高齢者では効果を認めた（Brzezinskiら, 2005) 視覚障害者への投与でサーカディアンリズムへの同調（Sackら, 2005) 夕方投与での睡眠覚醒リズムの前進作用（Scheerら, 2005) ・ ラメルテオンで有用と考えられる対象者： 高齢者 光を浴びる機会の少ない患者 睡眠薬の副作用を心配する患者 （ 気付き これから memo ） ♪ 睡眠不足やOSASに関する疫学データについて、知識不足でした。 特にOSAS は、もう少し学ぶ必要があります。 ♪ 睡眠薬と転倒やふらつき、骨折などへのリスク・・・こちらももう少し学ぼう ヾ(* - *)